Beiträge zur privaten Krankenversicherung

Beiträge zur privaten Krankenversicherung, die den nach § 26 Abs. 2 SGB II zu übernehmenden Zuschuss übersteigen, sind im Rahmen des § 11b Abs. 1 Nr. 3 SGB II von der Pauschale von 30,00 EUR gem. § 6 Abs. 1 Nr. 1 Alg II-V umfasst. Tatsächliche höhere Aufwendungen können nicht von einem Einkommen des Leistungsberechtigten abgesetzt werden.

Nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II a.F. gelten für nicht versicherungspflichtige, in der privaten Krankenversicherung versicherte Hilfebedürftige § 12 Abs. 1c Sätze 5 und 6 VAG. Nach § 12 Abs. 1c Satz 5 VAG beteiligt sich der Träger der Leistungen nach dem SGB II im erforderlichen Umfang (an den Krankenversicherungsbeiträgen), wenn der Versicherte „auch bei einem nach Satz 4 verminderten“ Beitrag hilfebedürftig ist. Nach § 12 Abs. 1c Satz 4 VAG halbiert sich der Basistarif, wenn der Versicherte „allein“ durch seine Versicherungsprämien hilfebedürftig im Sinne des SGB II wird. Die weitere in Bezug genommene Vorschrift in Satz 6 betrifft Fälle, in denen unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Versicherungsbeitrags Hilfebedürftigkeit besteht, hier gilt Satz 4 entsprechend, wobei nach Satz 6 Halbsatz 2 der Träger nach dem SGB II (nur) den Betrag zahlt, der auch für einen Bezieher von Arbeitslosengeld II in der gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen ist.

Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 18.01.20111 entschieden, dass in den Fällen des § 12 Abs. 1c Satz 6 VAG die dortige Beschränkung auf den entsprechenden Beitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Halbsatz 2 nicht anwendbar ist, sondern Versicherte, die unabhängig von der Höhe ihres Krankenversicherungsbeitrags hilfebedürftig sind, die Übernahme ihrer „unterhalb des hälftigen Höchstbetrags zur gesetzlichen Krankenversicherung liegenden Beiträge zur privaten Krankenversicherung im Wege einer analogen Anwendung der für freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Personen geltenden Regelung (…) beanspruchen“ können2. Das Bundessozialgericht hat in jenem Urteil eine planwidrige Regelungslücke im Zusammenspiel des § 26 Abs. 2 SGB II a.F. und des § 12 Abs. 1c Sätze 4 bis 6 VAG gesehen, weil Versicherte in dieser Situation einen Zuschuss nur in Höhe ihres (fiktiven) Beitrags zur gesetzlichen Krankenversicherung verlangen können, aber andererseits einer – höheren – rechtswirksamen Zahlungsverpflichtung gegenüber ihrem privaten Krankenversicherer ausgesetzt sind. In diesem Zusammenhang hat das Bundessozialgericht auch darauf verwiesen, dass Versicherte, die nur wegen ihres Beitrags hilfebedürftig sind, nach der für sie geltenden Regelung in § 12 Abs. 1c Satz 5 VAG eine Übernahme der Beiträge „in erforderlichem Umfang“ verlangen können, ohne dass hier eine ausdrückliche Beschränkung auf die Höhe des Beitrags zur gesetzlichen Krankenversicherung vorhanden wäre3.

Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil allerdings nicht ausdrücklich entschieden, ob der Zuschussanspruch des Versicherten – und damit der durch die Leistungen nach dem SGB II abzudeckende Bedarf – auf den halben Basistarif beschränkt ist oder darüber hinaus gehen kann. In jenem Urteil war eine solche Entscheidung nicht notwendig, weil der Versicherungsbeitrag des dortigen Klägers zwar über dem Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung, aber unter dem halben Basistarif lag. Jedoch spricht die Formulierung des Bundessozialgericht, dass der Hilfebedürftige die Übernahme des „unterhalb des hälftigen Höchstbetrags zur gesetzlichen Krankenversicherung“ liegenden Beitrags verlangen könne, für die Annahme einer solchen Begrenzung. Der Basistarif der privaten Krankenversicherungen entspricht dem Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung4.

Nach Auffassung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg ist die Berücksichtigung der Aufwendungen für eine private Krankenversicherung auf den halben Basistarif beschränkt. Er schließt sich damit dem Beschluss des Bayerischen Landessozialgerichts5 an, auf den sich auch der Beklagte berufen hat.

Ebenso wie das Bayerische LSG in dieser Entscheidung6 geht auch das Landessozialgericht Baden-Württemberg davon aus, dass die staatlichen Leistungen nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II a.F. – ebenso wie generell nach dem SGB II – nicht weiter reichen können als es zur Sicherstellung des Existenzminimums nötig ist. Das Existenzminimum verlangt aber nicht mehr als einen Krankenversicherungsschutz im Basistarif.

Dies folgt grundsätzlich zunächst daraus, dass jeder hilfebedürftige privat Versicherte jederzeit einen – altersrückstellungsunschädlichen – Wechsel in den Basistarif verlangen können. Dies folgt aus § 204 Abs. 1 Nr. 1 erster Halbsatz VVG. Nach dieser Regelung kann ein Versicherter von seinem Versicherer – jederzeit – den Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Altersrückstellung verlangen. Ein Wechsel in den Basistarif, den jeder Krankenversicherer nach § 12 Abs. 1a Satz 1 VAG anbieten muss, ist zwar nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 letzter Halbsatz lit. a, b und c VVG nur eingeschränkt möglich. Jedoch erlaubt lit. b Variante 2 Untervariante 3 dieser Norm gerade Hilfebedürftigen nach dem SGB II einen solchen Wechsel, auch wenn sie – im Gegensatz zu Variante 1 – noch nicht das 55. Lebensjahr vollendet haben7. Dass ein solcher Wechsel hilfebedürftiger Versicherter unabhängig von ihrem Alter möglich ist, ergibt sich deutlich aus den Gesetzesmaterialien Die jetzige Formulierung in § 204 Abs. 1 Nr. 1 letzter Halbsatz lit. b VVG beruht auf den Änderungsvorschlägen des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestags im Gesetzgebungsverfahren zum GKVWettbewerbsstärkungsgesetz zu der damals geplanten Änderung des § 178f VVG8. Die geplanten Änderungen des VVG waren zwar später aus diesem Gesetzgebungsverfahren herausgenommen und in das parallel laufende Verfahren über das Gesetz zur Reform des Versicherungsvertragsrechts übernommen worden. Hierbei wurde jedoch die fragliche Norm, die dann als § 204 VVG n.F. Gesetz wurde, nicht mehr verändert. Der Ausschuss hatte damals zu seinem Änderungsvorschlag zu § 178f VVG a.F. ausgeführt, künftig könnten alle Versicherten ab dem 55. Lebensjahr, bei Anspruch auf eine Rente oder ein Ruhegehalt „oder im Falle finanzieller Not“ in den Basistarif wechseln und dabei die Altersrückstellungen mitnehmen9. Hiernach ergibt sich auch deutlich, dass die Regelungen über den Wechsel in den Basistarif (desselben Versicherers) spezieller sind als § 193 Abs. 5 Satz 2 VVG, wonach bei vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossenen privaten Krankenversicherungsverträge die Altersrückstellungen nur dann (zu einem anderen Versicherer) mitgenommen werden können, wenn der Versicherte bis zum 30. Juni 2009 kündigt.

Der Wechsel in den Basistarif nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 lit. b VVG ist den Leitungsberechtigten nach dem SGB II auch zumutbar, da der Basistarif die gleichen Leistungen bietet wie die gesetzliche Krankenversicherung (vgl. § 12 Abs. 1a Satz 1 VAG) und – wie ausgeführt – die Altersrückstellungen erhalten bleiben. Dass der Leistungsberechtigte im Basistarif z. B. keinen Anspruch auf Krankentagegeld oder dgl. hat, führt ebenfalls nicht zur Unzumutbarkeit des Wechsels, da auch gesetzlich krankenversicherte Leistungsberechtigte nach dem SGB II kein Krankengeld beanspruchen können. Wenn aber ein solcher Wechsel möglich und auch zumutbar ist, dann ist der Zuschuss nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II a.F. auf den dann nach § 12 Abs. 1c Satz 4 VAG zu zahlenden halben Basistarif beschränkt. Den betroffenen Hilfebedürftigen obliegt es dem Leistungsträger gegenüber auch, in den Basistarif zu wechseln, denn sie müssen nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB II alle Möglichkeiten zur Verringerung ihrer Hilfebedürftigkeit ausschöpfen. Ob sie diesen Wechsel tatsächlich vollziehen, ist ihnen überlassen.

An dieser Stelle ist es unerheblich, dass einem privat Krankenversicherten bei einem späteren Rückwechsel in den alten Tarif oder in einen anderen als den Basistarif Nachteile entstehen. Zwar ist ein solcher Rückwechsel ebenfalls möglich und ebenfalls altersrückstellungsunschädlich (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 1 VVG), jedoch kann der Versicherer eine erneute Gesundheitsprüfung und je nach ihrem Ergebnis Risikozuschläge verlangen oder den Wechsel von Leistungsausschlüssen abhängig machen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsätze 2 und 3 VVG), ferner kann er – erneut – solche Risikozuschläge verlangen, die der Versicherte bereits vor dem Wechsel in den Basistarif hatte tragen müssen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 4 VVG). Relevant kann dies für den Kläger z. B. werden, wenn er später wieder eine Krankentagegeldversicherung benötigt, eine solche aber wegen der dann anstehenden Gesundheitsprüfung nicht erneut oder nur mit Einschränkungen erlangen kann. Der Zuschuss nach § 26 Abs. 2 SGB II a.F. und damit der Bedarf eines Hilfebedürftigen ist jedoch ausschließlich nach den gegenwärtigen Umständen zu bemessen. Spätere, fiktive Entwicklungen kann und muss der Leistungsträger nicht berücksichtigen. Die Leistungen nach dem SGB II sichern nur das gegenwärtige Existenzminimum. Dies ergibt sich im Übrigen bereits aus dem Wortlaut des § 12 Abs. 1c Satz 5 VAG: Durch den Verweis auf Satz 4 dieser Norm ist deutlich, dass Zuschusspflicht überhaupt erst dann einsetzt, wenn der bereits (nach Satz 4) halbierte Basistarif die Hilfebedürftigkeit auslöst. Nur in diesem Rahmen „beteiligt“ sich dann der SGBIITräger im erforderlichen Umfang, also nur insoweit, als bereits der Basistarif nicht bezahlt werden kann. Für Zuschüsse und damit die Berücksichtigung weiterer Krankenversicherungskosten als Bedarf fehlt jeglicher gesetzliche Anspruch. Damit ist allerdings nicht gesagt, dass solche weitergehenden Kosten nicht zumindest von einem etwa vorhandenen Einkommen des Hilfebedürftigen abgesetzt werden können.

Letztlich hat der Beklagte zu Recht auch den Bedarf des Klägers für seine Pflegeversicherung mit EUR 18,04 im Monat beziffert. Der Bedarf für eine private Pflegeversicherung eines Hilfebedürftigen bestimmt sich – parallel zu den Regelungen über die Krankenversicherung in § 26 Abs. 2 SGB II a.F. – nach § 26 Abs. 3 Sätze 1 und 2 SGB II a.F. (nunmehr § 26 Abs. 2 Sätze 1 und 2 SGB II n.F.). Hiernach wird der Beitrag im notwendigen Umfang übernommen. Notwendig in diesem Sinne ist dann auch in der privaten Pflegeversicherung nur der halbierte Basistarif nach § 110 Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB XI. Nach dieser Vorschrift ist bei Personen, die im Basistarif einer privaten Krankenversicherung krankenversichert sind und wegen des Pflegeversicherungsbeitrags hilfebedürftig würden oder unabhängig hiervon hilfebedürftig sind, der nach § 110 Abs. 1 Nr. 2 lit. e SGB XI vorgesehene Basistarif zu halbieren. Auch die weiteren Regelungen entsprechen den krankenversicherungsrechtlichen: § 110 Abs. 2 Satz 4 SGB XI verweist auf § 12 Abs. 1c Sätze 5 und 6 VAG mit der ausdrücklichen Maßgabe, dass der zuständige Leistungsträger des SGB II (nur) den Betrag zu übernehmen hat, der für einen Bezieher von Arbeitslosengeld II in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen ist. Soweit es auch hier zu einer Deckungslücke kommt, gelten die Ausführung hinsichtlich der Übernahme von Beiträgen zur privaten Krankenversicherung entsprechend10.

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18. Januar 2012 – L 3 AS 3615/11

  1. BSG vom 18.01.2011 – B 4 AS 108/10 R []
  2. BSG, a.a.O., Rn. 25 ff. []
  3. BSG, a.a.O., Rn. 31 []
  4. § 12 Abs. 1c Satz 1 VAG []
  5. BayLSG vom 29.06.2011 – L 16 AS 337/11 B ER []
  6. BayLSG, a.a.O., Rn. 21 ff. []
  7. etwas unklar insoweit Prölss/Martin, Kommentar zum VVG, 28. Aufl.2010, § 204 Rn. 36 []
  8. BTDrs. 16/4200, S.204 []
  9. Bericht des Gesundheitsausschusses, BTDrs. 16/4247, S. 10 []
  10. vgl. Radüge, jurisPK-SGB II, § 26 Rn. 43 []

 

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