Private Krankenversicherung statt Sozialhilfe

Aktuelles

Mit Einführung des Kontrahierungszwangs für Unternehmen der privaten Krankenversicherung zum 1. Juli 2007 stellt die Möglichkeit des Abschlusses eines privaten Krankenversicherungsvertrages für den Hilfesuchenden jedenfalls dann eine den sozialhilferechtlichen Anspruch auf Hilfe bei Krankheit ausschließende Selbsthilfemöglichkeit dar, wenn die Zuordnung zur privaten Krankenversicherung eindeutig ist. Die ggf. fehlende finanzielle Möglichkeit der Beitragszahlung steht dem nicht entgegen.

Nach § 264 Abs. 2 Satz 1 SGB V wird die Krankenbehandlung unter anderem von Empfängern von Leistungen nach dem Dritten bis Neunten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch, die nicht versichert sind, von der Krankenkasse übernommen. Zu den Leistungen des mit umfassten Fünften Kapitels gehört auch die Krankenhilfe nach § 48 SGB XII. Allerdings regelt § 48 Satz 2 SGB XII, dass die Regelungen des § 264 SGB V vorgehen. Um einen Zirkelschluss zu vermeiden, ist § 264 Abs. 2 Satz 1 SGB V so zu lesen, dass Personen, die Anspruch auf Leistungen nach den §§ 47 ff. SGB XII haben, für die organisatorische Bereitstellung der Hilfe bei Krankheit in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkassen fallen. Durch § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V überträgt das Gesetz also den Krankenkassen die Aufgabe, die einzelne Leistung der Krankenbehandlung gegenüber Leistungsberechtigten nach dem SGB XII zu „übernehmen“. Diese erhalten nach § 291 SGB V eine Krankenversicherungskarte der grundsätzlich von ihnen zu wählenden Krankenkasse. Insoweit besteht zwischen der Krankenkasse und dem Sozialhilfeträger ein gesetzliches Auftrags- oder zumindest auftragsähnliches Verhältnis1. Aus diesem erwächst dem einzelnen Hilfebedürftigen ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf die Erbringung einzelner Leistungen der Behandlung im Krankheitsfall2. Grundlage hierfür ist jedoch ein grundsätzlicher Leistungsanspruch des Hilfebedürftigen gegen den Sozialhilfeträger nach den Vorschriften des Dritten bis Neunten Kapitels des SGB XII; die Hilfe bei Krankheit ist bei diesem Personenkreis jedenfalls dem Grunde nach eine Aufgabe des Sozialhilfeträgers3. Hilfebedürftige haben Anspruch auf Hilfe bei Krankheit, der unterschiedlich erfüllt wird: entweder unmittelbar durch den Sozialhilfeträger nach § 48 Satz 1 SGB XII oder (vorrangig) nach den Regelungen des § 264 SGB V. Zunächst muss daher eine generelle Gewährung von Leistungen der Krankenhilfe durch den Sozialhilfeträger erfolgen, der für die Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen zuständig bleibt4.

Einem Anspruch des Klägers kann daher, eine Hilfebedürftigkeit unterstellt, nur der Grundsatz des Nachranges der Sozialhilfe nach § 2 Abs. 1 SGB XII entgegen stehen, der auch für die Leistungen nach dem Fünften Kapitel gilt. Danach erhält Sozialhilfe nicht, wer sich vor allem durch Einsatz seiner Arbeitskraft, seines Einkommens und seines Vermögens selbst helfen kann oder wer die erforderliche Leistung von anderen, insbesondere von Angehörigen oder von Trägern anderer Sozialleistungen, erhält. Da der Kläger im streitigen Zeitraum tatsächlich keinen Vertrag mit einem privaten Krankenversicherungsunternehmen geschlossen und auch keine Leistungen bei Krankheit erhalten hat, kommt nur die Alternative der Selbsthilfe in Betracht.

Sich selbst helfen bedeutet, dass der geltend gemachte Bedarf ohne die Leistungen der Sozialhilfe rechtzeitig und in zumutbarer Weise gedeckt werden kann. Die Aufzählung der Mittel zur Selbsthilfe ist nach dem Wortlaut nicht abschließend („vor allem“), sondern nur beispielhaft5. Dies spricht für ein umfassendes Gebot zur Selbsthilfe bzw. der Inanspruchnahme anderer6. Aus der Systematik des Zwölften Buch Sozialgesetzbuch entnimmt das Bundessozialgericht7 jedoch, dass es sich bei § 2 Abs. 1 SGB XII nicht um eine isolierte Ausschlussnorm handelt; eine Ausschlusswirkung ohne Rückgriff auf andere Normen des SGB XII ist dennoch denkbar in extremen Ausnahmefällen („allgemeine Selbsthilfe nach § 2 Abs. 1, 1. Alt SGB XII“), etwa wenn sich der Bedürftige generell eigenen Bemühungen verschließt und Ansprüche ohne weiteres realisierbar sind. Auch die engeren Voraussetzungen eines solchen Ausnahmefalles sind hier erfüllt.

Der Ausschluss greift nur dann, wenn der Bedarf rechtzeitig gedeckt werden kann. Es kommt mithin nicht auf abstrakte Rechtspositionen an, sondern auf die tatsächliche Möglichkeit der Bedarfsdeckung8. Fehlt es an „bereiten Mitteln“ muss die Sozialhilfe eingreifen9. Für die Versagung der Sozialhilfe reicht es aber aus, dass in diesem Sinne eine Möglichkeit der Selbsthilfe durch bereite Mittel besteht10. Eine Verknüpfung von Selbst- und Fremdhilfe besteht darin, dass auch derjenige sich selbst helfen kann, der Ansprüche gegen Dritte hat oder Leistungen von Dritten erhalten kann. Denn mit dem Nachranggrundsatz verträgt es sich nicht, wenn ein Hilfesuchender ohne Rücksicht auf die Möglichkeit der Bedarfsbefriedigung von dritter Seite Sozialhilfe begehrt. Der Hilfesuchende hat nicht die Wahl zwischen der Inanspruchnahme Dritter und der der Sozialhilfe. Auf einen Mangel an „bereiten Mitteln“ kann sich daher nicht berufen, wer einen ihm zustehenden, realisierbaren Anspruch, dessen Erfüllung die Notlage zu beheben geeignet ist, nicht durchsetzt11. Voraussetzung hierfür ist, dass der Anspruch geeignet ist, die Notlage zu beheben, sowie tatsächlich und rechtzeitig durchsetzbar. Letzteres ist nur gewahrt, wenn die Realisierung im Bedarfszeitraum möglich ist12.

Da es nicht um eine tatsächlich erbrachte Leistung geht, sondern (nur) um einen realisierbaren Anspruch darauf, spielt es keine Rolle, dass der Kläger einen Vertrag mit einem privaten Krankenversicherungsunternehmen tatsächlich nicht geschlossen hat. Entscheidend ist vielmehr, ob der Kläger als Selbsthilfe einen solchen Vertrag hätte schließen und im Bedarfsfalle auch sofort Leistungen hieraus erhalten können. In Betracht kommt hier für die Zeit bis zum 31. Dezember 2008 ein Vertrag im Standardtarif gem. § 315 SGB V und für die Zeit ab dem 1. Januar 2009 ein solcher im Basistarif nach § 193 VVG.

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG)13 hat der Gesetzgeber das Ziel verfolgt, einen „Versicherungsschutz für alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung“ zu schaffen14. Alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die bisher keinen anderweitigen Krankenversicherungsschutz haben, sollen danach eine Absicherung im Krankheitsfall erhalten. In diesem Zuge wurde in § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V mit Wirkung vom 1. April 2007 ein Auffangtatbestand der Versicherungspflicht für die gesetzliche Krankenversicherung geschaffen, der ergänzt wird durch die korrespondierenden Regelungen des § 315 SGB V und § 193 VVG für Personen, die der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind.

§ 315 Abs. 1 SGB V in der Fassung des GKV-WSG, die zum 1. Juli 2007 in Kraft getreten ist, trifft für die Übergangszeit bis zum Inkrafttreten des Basistarifs am 1. Januar 2009 folgende Regelung: Personen, die weder

  1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind,
  2. über eine private Krankheitsvollversicherung verfügen,
  3. einen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben,
  4. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben noch
  5. Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches beziehen,

können bis zum 31. Dezember 2008 Versicherungsschutz im Standardtarif gemäß § 257 Abs. 2a SGB V verlangen; in den Fällen der Nummern 4 und 5 begründen Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat keinen entsprechenden Anspruch. Der Antrag darf nicht abgelehnt werden. Die in § 257 Abs. 2a Nr. 2b genannten Voraussetzungen gelten für Personen nach Satz 1 nicht; Risikozuschläge dürfen für sie nicht verlangt werden.

Nach Abs. 4 werden die gemäß Absatz 1 abgeschlossenen Versicherungsverträge im Standardtarif zum 1. Januar 2009 auf Verträge im Basistarif nach § 12 Abs. 1a VAG umgestellt.

Der in Bezug genommene Standardtarif muss nach § 257 Abs. 2a SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung vom 16. Juli 2007 Vertragsleistungen vorsehen, die den Leistungen des SGB V bei Krankheit jeweils vergleichbar sind.

§ 193 VVG in der Fassung vom 23. November 200715 trifft ab dem 1. Januar 2009 in Abs. 3 folgende Regelung: Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 €. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die

  1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind oder
  2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder
  3. Anspruch auf Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes haben oder
  4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat.

Nach § 193 Abs. 5 VVG ist der Versicherer verpflichtet,

  1. allen freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten …
  2. allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach Nummer 1 oder Absatz 3 Satz 2 Nr. 3 und 4 gehören und die nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht nach Absatz 3 genügt,
  3. Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben, soweit sie zur Erfüllung der Pflicht nach Absatz 3 Satz 1 ergänzenden Versicherungsschutz benötigen,
  4. allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die eine private Krankheitskostenversicherung im Sinn des Absatzes 3 mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und deren Vertrag nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wird,

Versicherung im Basistarif nach § 12 Abs. 1a VAG zu gewähren. Ist der private Krankheitskostenversicherungsvertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen, kann bei Wechsel oder Kündigung des Vertrags der Abschluss eines Vertrags im Basistarif beim eigenen oder einem anderen Versicherungsunternehmen unter Mitnahme der Alterungsrückstellungen gemäß § 204 Abs. 1 nur bis zum 30. Juni 2009 verlangt werden. Der Antrag muss bereits dann angenommen werden, wenn bei einer Kündigung eines Vertrags bei einem anderen Versicherer die Kündigung nach § 205 Abs. 1 Satz 1 noch nicht wirksam geworden ist. Der Antrag darf nur abgelehnt werden, wenn der Antragsteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer

  1. den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder
  2. vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist.

Nach dem in Bezug genommenen § 12 Abs. 1a VAG erfasst der Basistarif Vertragsleistungen, die in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des SGB V, auf die ein Anspruch besteht, jeweils vergleichbar sind.

Die Ansprüche aus solchen Versicherungsverträgen im Standard-, bzw. Basistarif sind somit zur Behebung der von der sozialhilferechtlichen Krankenhilfe erfassten Notlage geeignet. Denn auch diese sieht in § 48 SGB XII bzw. § 264 SGB V nur Leistungen der Krankenbehandlung entsprechend dem Drittel Kapitel Fünften Abschnitt Ersten Teil SGB V vor.

Unabhängig davon, dass eine Pflicht zur Krankenversicherung durch § 193 Abs. 3 VVG erst mit Wirkung zum 1. Januar 2009 eingeführt wurde, bestand auf Seiten der Versicherungsunternehmen der privaten Krankenversicherung schon ab dem 1. Juli 2007 ein Kontrahierungszwang. Bereits § 315 Abs. 1 Satz 2 SGB V enthielt die ausdrückliche Regelung, dass der Antrag (des zu Versichernden) nicht abgelehnt werden darf. Ab dem 1. Januar 2009 ergibt sich der Kontrahierungszwang für eine Versicherung im Basistarif aus § 193 Abs. 5 VVG und § 12 Abs. 1b VAG. Nach den letztgenannten Vorschriften darf der Antrag nur abgelehnt werden, wenn der Antragsteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist. Diese Ausnahmen betreffen jeweils nur den konkreten früheren Versicherer, während es für andere Versicherer beim Kontrahierungszwang bleibt16.

Aus diesen Regelungen ergibt sich im Umkehrschluss, dass der Versicherer den Antrag nicht ablehnen darf, weil der Antragsteller angibt, die Beiträge nicht zahlen zu können oder weil ein früherer Versicherungsvertrag wegen der Nichtzahlung von Beiträgen gelöst worden war. Vielmehr geht der Gesetzgeber den Weg, Vorkehrungen für die Beitragszahlung bzw. Beitragszuschüsse durch die Träger der Grundsicherung und der Sozialhilfe zu treffen (§ 26 Abs. 2 SGB II, § 32 Abs. 5 SGB XII). Ein solcher Ablehnungsgrund wird auch weder in der Literatur17 noch der Praxis angenommen.

Ein Verlust des Leistungsanspruches tritt selbst dann nicht ein, wenn der Kläger mangels finanzieller Möglichkeiten Beiträge nicht mehr zahlt. Beitragsrückstände können unter den in § 193 Abs. 6 VVG geregelten Voraussetzungen zu einem Ruhen des Leistungsanspruches führen: Ist der Versicherungsnehmer mit einem Betrag in Höhe von Prämienanteilen (Beitragsanteilen) für zwei Monate im Rückstand, hat ihn der Versicherer zu mahnen. Ist der Rückstand zwei Wochen nach Zugang der Mahnung noch höher als der Prämienanteil für einen Monat, stellt der Versicherer das Ruhen der Leistungen fest. Das Ruhen tritt drei Tage nach Zugang dieser Mitteilung beim Versicherungsnehmer ein. Voraussetzung ist, dass der Versicherungsnehmer in der Mahnung nach Satz 1 auf diese Folge hingewiesen worden ist. Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinn des SGB II oder XII wird; die Hilfebedürftigkeit ist auf Antrag des Berechtigten vom zuständigen Träger nach dem SGB II oder XII zu bescheinigen. Während der Ruhenszeit haftet der Versicherer ausschließlich für Aufwendungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Es kann offenbleiben, ob auch der während des Ruhens noch bestehende „Notanspruch“ ein die Bedarfslage befriedigender Anspruch wäre. Denn die sozialhilferechtlichen Krankenhilfeansprüche gehen grundsätzlich über diese rudimentäre Leistung hinaus; andererseits enthält gerade auch die gesetzliche Krankenversicherung, auf die die Krankenhilfe verweist, eine entsprechende Ruhensvorschrift in § 16 Abs. 3a SGB V i.V.m. § 16 Abs. 2 des Künstlersozialversicherungsgesetzes. Jedenfalls endet jedoch aufgrund ausdrücklicher gesetzlicher Regelung das Ruhen des Leistungsanspruches bei Eintritt der Hilfebedürftigkeit nach SGB II oder SGB XII. Offenbleiben kann daher auch, ob ausstehende Prämienzuschläge wegen verspäteten Vertragsabschlusses nach § 193 Abs. 4 VVG ebenfalls ein Ruhen des Leistungsanspruches herbeiführen können. Die fehlende Finanzierbarkeit der Beiträge steht damit einer Realisierung weder des Anspruches auf den Vertrag noch des Anspruches aus dem Vertrag entgegen.

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 25. März 2010 – L 7 SO 2761/09

  1. BSG, SozR 4-2500 § 264 Nr. 1 bzw. Nr. 2[↩]
  2. BSG, SozR 4-2500 § 264 Nr. 1[↩]
  3. BSG a.a.O.[↩]
  4. Bieritz-Harder/Birk in LPK-SGB XII, 8. Aufl., § 48 Rdnr. 8; Wahrendorf in Grube/Wahrendorf, SGB XII, 2. Aufl., § 48 Rdnr. 15[↩]
  5. Wahrendorf, a.a.O., § 2 Rdnr. 7[↩]
  6. Armborst/Brühl in LPK-SGB XII, 8. Aufl., § 2 Rdnr. 6; Luthe in Hauck/Noftz, SGB XII, § 2 Rdnr. 17[↩]
  7. BSG, Urteil vom 29.09.2009 – B 8 SO 23/08 R[↩]
  8. BVerwGE 23, 149[↩]
  9. BVerwGE 55, 148[↩]
  10. Armborst/Brühl, a.a.O., Rdnr. 9; Wahrendorf, a.a.O., § 2 Rdnr. 11[↩]
  11. BVerwGE 67, 163; Armborst/Brühl, a.a.O., Rdnr. 14; Wahrendorf, a.a.O., Rdnr. 12[↩]
  12. Armborst/Brühl, a.a.O., Rdnr. 17; Wahrendorf, a.a.O., Rdnr. 13; Luthe, a.a.O., Rdnr. 17[↩]
  13. vom 26. März 2007, BGBl. I S. 378[↩]
  14. vgl. Begründung des RegE, BT-Drs. 16/3100, S. 85 f., S. 94 zu Nr. 2, bb, cc[↩]
  15. BGBl. I S 2631[↩]
  16. Marko in HK-VVG, § 193 Rdnr. 20[↩]
  17. Marko a.a.O.[↩]

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