Quasiversicherung zur Hilfe bei Krankheit

Im Rah­men der sog des § 264 Abs 2 bis 7 SGB V gewährt der trä­ger kei­ne Leis­tun­gen; der trä­ger ist ledig­lich der Kran­ken­kas­se zum Ersatz der Aufwen­dungen ver­pflich­tet.

Man mag die­ses Ver­hält­nis als Auf­trags­ver­hält­nis bezeich­nen; um ein Auf­trags­ver­hält­nis im eigent­li­chen Sin­ne, bei dem der Beauf­trag­te für den Auf­trag­ge­ber Leis­tun­gen erbringt, han­delt es sich nicht. Viel­mehr ent­steht von Geset­zes wegen ein Leistungsverhält­nis ‑ ohne Mit­glied­schaft ‑ des ­emp­fän­gers nur gegen­über der Kran­ken­kas­se, sofern er nicht ver­si­chert ist und voraus­sichtlich min­des­tens einen Monat unun­ter­bro­chen Hil­fe zum Le­bensunterhalt bezieht.

Nach § 19 Abs 5 SGB XII dür­fen leis­tun­gen unter wei­te­ren – aller­dings nicht im Gesetz genann­ten – Vor­aus­set­zun­gen 1 auch erbracht wer­den, wenn die Auf­brin­gung der Mit­tel aus dem Ein­kom­men und Ver­mö­gen (eigent­lich) mög­lich und zumut­bar ist; in die­sem Fall sind die Auf­wen­dun­gen jedoch in ent­spre­chen­dem Umfang zu erset­zen (sog Brut­to­prin­zip).

Bei der han­delt sich jedoch – anders als nach der vor dem 1.01.2004 gel­ten­den Rechts­la­ge (§ 264 SGB V aF) – im Rah­men des § 264 Abs 2 SGB V nicht um ein Leis­tungs­ge­sche­hen zwi­schen dem trä­ger und dem emp­fän­ger, für den die Kran­ken­kas­sen bei ent­spre­chen­der Beauf­tra­gung die erfor­der­li­chen Kran­ken­hil­fe­leis­tun­gen erbrin­gen, son­dern viel­mehr um ein den Hil­fen zur Gesund­heit (§§ 47 ff SGB XII) vor­ge­hen­des (§ 2 SGB XII) eige­nes Leis­tungs­sys­tem aus­schließ­lich zwi­schen Kran­ken­kas­se und bezie­her. Dies wird in § 48 Satz 2 SGB XII für die Hil­fe bei beson­ders betont. Nur soweit kei­ne Leis­tun­gen über die „” erbracht wer­den müs­sen bzw ggf erbracht wer­den, kom­men (Einzel-)Hilfen nach den §§ 47 ff SGB XII in Betracht. Die­se kön­nen allen­falls nach § 264 Abs 1 SGB V (im Auf­trag) durch schrift­li­chen Ver­trag (§§ 88, 56 SGB X) von der Kran­ken­kas­se – wie vor dem 1.01.2004 nach § 264 SGB V aF – über­nom­men wer­den 2, was hier indes nicht gesche­hen ist.

Dass im Rah­men der „” ent­ge­gen der Ansicht der Betei­lig­ten die Leis­tun­gen durch die Kran­ken­kas­se auch ohne Mit­glied­schaft im Rah­men eines zwi­schen (nur) ihr und dem bezie­her bestehen­den Leis­tungs­ver­hält­nis­ses erbracht wer­den, ergibt sich aus der Geset­zes­be­grün­dung 3. Inso­weit ist in § 264 Abs 2 SGB V for­mu­liert, die Kran­ken­be­hand­lung von Emp­fän­gern von Leis­tun­gen nach dem 3. bis 9. Kapi­tel des Zwölf­ten Buches, von Emp­fän­gern lau­fen­der Leis­tun­gen nach § 2 des Asyl­be­wer­ber­leis­tungs­ge­set­zes und von Emp­fän­gern von Kran­ken­hil­fe­leis­tun­gen nach dem Ach­ten Buch, die nicht ver­si­chert sind, wer­de von der Kran­ken­kas­se über­nom­men. Satz 1 gilt (jedoch) nicht für Emp­fän­ger, die vor­aus­sicht­lich nicht min­des­tens einen Monat unun­ter­bro­chen Hil­fe zum Lebens­un­ter­halt bezie­hen, für Per­so­nen, die aus­schließ­lich Leis­tun­gen nach § 11 Abs 5 Satz 3 und § 33 des Zwölf­ten Buches bezie­hen, sowie für die in § 24 des Zwölf­ten Buches genann­ten Per­so­nen. Die „Qua­si­ve­r­si­cher­ten” erhal­ten zwar eine Kran­ken­ver­si­cher­ten­kar­te, für sie wird jedoch ein Ver­si­cher­ten­sta­tus (§ 264 Abs 4 SGB V) nur fin­giert („gilt”). In das unmit­tel­ba­re kran­ken­ver­si­che­rungs­recht­li­che Leis­tungs­ge­sche­hen ist der trä­ger in kei­ner Wei­se ein­ge­bun­den; ihm oblie­gen ledig­lich Mel­de­ver­pflich­tun­gen und die Ver­pflich­tung zur Ein­zie­hung der Kran­ken­ver­si­cher­ten­kar­te für die Kran­ken­kas­se (§ 264 Abs 5 und Abs 3 Satz 3 SGB V), und er muss den Kran­ken­kas­sen die Auf­wen­dun­gen für die Durch­füh­rung der Kran­ken­be­hand­lung erstat­ten (§ 264 Abs 7 SGB V).

Dies hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bereits ent­schie­den 4. Soweit dar­über hin­aus – nicht tra­gend – als denk­ba­re Aus­nah­me davon für Sat­zungs­leis­tun­gen der Kran­ken­kas­se auf § 52 Abs 1 Satz 2 SGB XII ver­wie­sen wur­de, kann dem nur inso­weit gefolgt wer­den, als der trä­ger eine eige­ne Ent­schei­dungs­be­fug­nis allen­falls im Rah­men der Hil­fen zur Gesund­heit (§§ 47 ff SGB XII ggf iVm § 264 Abs 1 SGB V) besitzt. Um Sat­zungs­leis­tun­gen geht es hier ohne­dies nicht.

Man mag das Rechts­ver­hält­nis zwi­schen trä­ger und Kran­ken­kas­se bei der „” als Auf­trags­ver­hält­nis bezeich­nen 5; ein Auf­trags­ver­hält­nis im eigent­li­chen Sin­ne ist es indes nicht 6. Denn die Kran­ken­kas­se erbringt gera­de kei­ne Leis­tun­gen, zu deren Gewäh­rung der trä­ger ver­pflich­tet ist. Allen­falls wür­de sich regel­mä­ßig eine sol­che Ver­pflich­tung erge­ben, wenn es die „” nicht gäbe. Gedank­lich zwin­gend ist dies ande­rer­seits nicht; denn bei vor­han­de­nem Ein­kom­men oder Ver­mö­gen ist schon wegen des Bestim­mungs­rechts des trä­gers, bei wel­chem Bedarf die­ses zu berück­sich­ti­gen ist (vgl nur: § 89 SGB XII) 7, nicht aus­ge­schlos­sen, dass beson­de­re leis­tun­gen nicht oder nicht in vol­lem Umfang, Leis­tun­gen für den Lebens­un­ter­halt aber trotz ungüns­ti­ge­rer Ein­kom­mens­be­rück­sich­ti­gung zu erbrin­gen sind, weil dafür kein anre­chen­ba­res Ein­kom­men mehr bleibt.

Der Gesetz­ge­ber hat mit § 264 Abs 2 bis 7 SGB V für die Berech­tig­ten einen Sta­tus nor­miert, der einer Ver­si­che­rungs­pflicht bei Bezug sons­ti­ger Sozi­al­leis­tun­gen gleicht (sie­he etwa § 5 Abs 1 Nr 2 und 2a SGB V). Wäh­rend bei letz­te­rer der Trä­ger von Sozi­al­leis­tun­gen Bei­trä­ge zu ent­rich­ten hat, hat der Gesetz­ge­ber im Rah­men des § 264 Abs 2 bis 7 SGB V aller­dings wegen Beden­ken hin­sicht­lich der Aus­wir­kun­gen einer Bei­trags­pflicht die Vari­an­te der unmit­tel­ba­ren Kos­ten­er­stat­tung durch den trä­ger gewählt 8. Die­se Kos­ten­er­stat­tung ist man­gels indi­vi­du­el­ler Begüns­ti­gung des Hil­fe­emp­fän­gers kei­ne Sozi­al­leis­tung an den „Qua­si­ve­r­si­cher­ten” 9.

Hat der trä­ger vor die­sem recht­li­chen Hin­ter­grund „Leis­tun­gen nach § 264 SGB V” bewil­ligt, so kann die­ser Bescheid nur so ver­stan­den wer­den, dass er – unab­hän­gig davon, ob dies über­haupt recht­lich zuläs­sig oder mög­lich ist – ein Vor­ge­hen durch ihn selbst im Rah­men der gesetz­li­chen Kon­struk­ti­on des § 264 Abs 2 bis 7 SGB V zusi­chert und dadurch die Vor­aus­set­zun­gen für eine schafft. Eine Leis­tung, die § 19 Abs 5 SGB XII vor­aus­setzt, ist dies nicht. Ein Vor­ge­hen nach § 264 Abs 2 bis 7 SGB V darf des­halb nicht mit dem Vor­be­halt des Auf­wen­dungs­er­sat­zes durch den Hil­fe­emp­fän­ger ver­bun­den wer­den. Eine Rechts­grund­la­ge dafür ist auch ansons­ten nicht vor­han­den.

Deut­sche im Aus­land (§ 24 SGB XII) sind gene­rell und Per­so­nen, die Hil­fe zum Lebens­un­ter­halt nach § 33 SGB XII (Vor­sor­ge­bei­trä­ge) bezie­hen, sind auch dann von der „” aus­ge­schlos­sen, wenn sie nur die­se Leis­tun­gen für min­des­tens einen Monat bezie­hen. Alt 1 des Sat­zes 2 behält damit in allen ande­ren Fäl­len sei­ne Bedeu­tung. Dies gilt auch für den Aus­schluss der Per­so­nen, denen aus­schließ­lich Leis­tun­gen nach § 11 Abs 5 S 3 SGB XII (ange­mes­se­ne Kos­ten einer Bera­tung) gewährt wer­den. Zwar ist eine Bera­tung aus­schließ­lich in Zusam­men­hang mit beson­de­ren leis­tun­gen mög­lich, und der Aus­schluss von der „” ergä­be sich dann schon aus Alt 1; jedoch stellt § 264 Abs 2 Satz 2 SGB V inso­weit zumin­dest klar, dass eine Bera­tung in Zusam­men­hang mit der Hil­fe zum Lebens­un­ter­halt, gleich­gül­tig wie lan­ge sie gewährt wird, nicht als Hil­fe zum Lebens­un­ter­halt zu ver­ste­hen ist.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 27. Mai 2014 – B 8 SO 26/​12 R

  1. s dazu nur Cose­riu in juris­PK SGB XII, 2. Aufl 2014, § 19 RdNr 38 mwN[]
  2. vgl etwa BSG SozR 4–2500 § 264 Nr 4 RdNr 14, aller­dings ohne Unter­schei­dung zwi­schen Abs 1 und 2 bis 7[]
  3. vgl BT-Drs. 15/​1525, S 140 f zu Nr 152: „Leis­tungs­ver­pflich­tung der Kran­ken­kas­se”; „leis­tungs­recht­li­che Gleich­stel­lung mit gesetz­lich Kran­ken­ver­si­cher­ten”[]
  4. BSGE 101, 42 ff RdNr 18, SozR 4–2500 § 264 Nr 1; BSG SozR 4–2500 § 264 Nr 3 RdNr 19[]
  5. BSGE 101, 42 ff RdNr 10 ff, SozR 4–2500 § 264 Nr 1; BSG SozR 4–2500 § 264 Nr 3 RdNr 12 ff; SozR 4–2500 § 264 Nr 4 RdNr 10 und 14[]
  6. noch offen gelas­sen von BSG, Urteil in BSGE 102, 10 ff RdNr 23, SozR 4–2500 § 264 Nr 2; wie hier Söhn­gen in juris­PK SGB XII, 2. Aufl 2014, § 48 SGB XII RdNr 26 mwN: auf­trags­ähn­li­ches Ver­hält­nis[]
  7. Cose­riu in juris­PK SGB XII, 2. Aufl 2014, § 27 SGB XII RdNr 34 ff[]
  8. BT-Drs. 15/​1525, S 140 zu Nr 152[]
  9. vgl zum Begriff der Sozi­al­leis­tung zuletzt BSG, Urteil vom 06.08.2014 – B 11 AL 7/​13 R, RdNr 14 ff mwN[]