Versicherungspflicht bei vorherigen privatem Krankenversicherungsschutz

Bezie­her von Arbeits­lo­sen­geld II sind jeden­falls dann nicht in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­si­che­rungs­pflich­tig, weil sie „unmit­tel­bar” vor dem Leis­tungs­be­zug pri­vat kran­ken­ver­si­chert waren (oder einen gleich­ge­stell­ten Sach­ver­halt erfüll­ten), wenn dies zuletzt spä­tes­tens einen Monat vor dem Leis­tungs­be­ginn der Fall war.

Nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V1 sind in der GKV ver­si­che­rungs­pflich­tig Per­so­nen in der Zeit, für die sie Alg II nach dem SGB II bezie­hen, soweit sie nicht fami­li­en­ver­si­chert sind, es sei denn, dass die­se Leis­tung nur dar­le­hens­wei­se gewährt wird oder nur Leis­tun­gen nach § 24 Abs 3 S 1 SGB II bezo­gen wer­den; dies gilt auch, wenn die Ent­schei­dung, die zum Bezug der Leis­tung geführt hat, rück­wir­kend auf­ge­ho­ben oder die Leis­tung zurück­ge­for­dert oder zurück­ge­zahlt wor­den ist.

Der Aus­schluss­tat­be­stand des § 5 Abs 5a SGB V bestimmt in Satz 1, dass nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V nicht ver­si­che­rungs­pflich­tig ist, wer unmit­tel­bar vor dem Bezug von Alg II pri­vat kran­ken­ver­si­chert war oder weder gesetz­lich noch pri­vat kran­ken­ver­si­chert war und zu den in Abs 5 oder den in § 6 Abs 1 oder 2 genann­ten Per­so­nen gehört oder bei Aus­übung sei­ner beruf­li­chen Tätig­keit im Inland gehört hät­te; dies gilt nach Satz 2 der Rege­lung nicht für Per­so­nen, die am 31.12.2008 nach § 5 Abs 1 Nr 2a ver­si­che­rungs­pflich­tig waren, für die Dau­er ihrer Hilfebedürftigkeit.

Im vor­lie­gend vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Fall war der ALG II-Bezie­her war nicht iS von § 5 Abs 5a S 1 SGB V „unmit­tel­bar” vor dem 29.09.2009 begin­nen­den Alg II-Bezug pri­vat kran­ken­ver­si­chert. Da sein letz­ter Ver­si­che­rungs­schutz gegen Krank­heit in der PKV zum 20.01.2008 ende­te (durch Kün­di­gung des Ver­si­che­rungs­ver­trags durch das Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men wegen auf­ge­lau­fe­ner Bei­trags­rück­stän­de), waren bei Beginn des Alg II-Bezugs inso­weit bereits mehr als 1½ Jah­re ver­stri­chen. Bei einer der­ar­tig lan­gen Zeit­dau­er kann von einer „unmit­tel­bar” vor dem Leis­tungs­be­zug bestehen­den Ver­si­che­rung in der PKV nicht mehr die Rede sein, ohne die Gren­ze des Wort­lauts bzw des Wort­sinns zu überdehnen.

Nichts ande­res gilt im Ergeb­nis hin­sicht­lich des Unmit­tel­bar­keits­er­for­der­nis­ses, wenn man in Rech­nung stellt, dass der Klä­ger vom 21.01.2008 an2 weder gesetz­lich noch pri­vat kran­ken­ver­si­chert war und längs­tens bis zur Gewer­be­ab­mel­dung zum 30.06.2009 zu den – was hier allein in Betracht kommt – in § 5 Abs 5 SGB V genann­ten Per­so­nen gehör­te (weil er bis zu die­sem Zeit­punkt haupt­be­ruf­lich selbst­stän­dig tätig war). Zum einen kann es kei­nem Zwei­fel unter­lie­gen, dass sich die Alter­na­ti­ve, dass der Betrof­fe­ne weder gesetz­lich noch pri­vat kran­ken­ver­si­chert war und zu den in § 5 Abs 5 oder den in § 6 Abs 1 oder 2 genann­ten Per­so­nen gehört, nach der Sys­te­ma­tik des § 5 Abs 5a S 1 SGB V auch dar­auf bezieht, dass die­se Vor­aus­set­zun­gen „unmit­tel­bar” vor dem Bezug von Alg II gege­ben sein muss­ten. Dar­über hin­aus ist aber auch die immer­hin fast genau drei Mona­te dau­ern­de Zeit vom 01.07.2009 bis 28.09.2009 zu lang, als dass ange­nom­men wer­den könn­te, „unmit­tel­bar” vor dem Alg II-Bezug habe noch eine recht­lich rele­van­te Selbst­stän­dig­keit des Klä­gers iS des Rechts der GKV bestan­den bzw der Klä­ger habe auch nach der Gewer­be­ab­mel­dung noch zum Per­so­nen­kreis der Selbst­stän­di­gen gehört.

Das Merk­mal „unmit­tel­bar” in § 5 Abs 5a SGB V kann nicht im Anschluss an die Auf­fas­sung der Beklag­ten erwei­ternd und ohne zeit­li­che Betrach­tung aus­ge­legt wer­den. Dem ste­hen die Aus­le­gung nach dem Wort­laut und nach dem sys­te­ma­ti­schen Zusam­men­hang ent­ge­gen, ohne dass der in den Geset­zes­ma­te­ria­li­en zum Aus­druck kom­men­de Sinn und Zweck geeig­net ist, die Auf­fas­sung der Beklag­ten zu stüt­zen3.

Mit der Ver­wen­dung des Tat­be­stands­merk­mals „unmit­tel­bar” im Zusam­men­hang mit der Ver­knüp­fung zwei­er Sach­ver­hal­te bringt der Gesetz­ge­ber regel­mä­ßig das Erfor­der­nis eines beson­de­ren Nähe­ver­hält­nis­ses der Sach­ver­hal­te zum Aus­druck, das nicht mehr gege­ben ist, wenn eine nur mit­tel­ba­re bzw gelo­cker­te Ver­bin­dung zwi­schen den Tat­be­stands­ele­men­ten besteht, selbst wenn sie ein­mal bestan­den hat – mag dies auch „zuletzt” der Fall gewe­sen sein. In die­sem Sin­ne wird das Merk­mal „unmit­tel­bar” nicht nur bei § 5 Abs 5a SGB V ver­wandt, son­dern auch in ande­ren Berei­chen des SGB, ins­be­son­de­re auch im Ver­si­che­rungs­recht der Sozi­al­ver­si­che­rung. Ent­spre­chen­de Rege­lun­gen fin­den sich etwa in § 5 Abs 3 SGB V und § 3 S 1 Nr 4 SGB VI (Ver­si­che­rungs­pflicht „unmit­tel­bar” vor dem Bezug von Vor­ru­he­stands­geld), in § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V (Ver­si­che­rungs­be­rech­ti­gung bei „unmit­tel­bar” vor dem Aus­schei­den aus der Ver­si­che­rungs­pflicht bestehen­der qua­li­fi­zier­ter Ver­si­che­rung) und in § 26 Abs 2, Abs 2a und Abs 2b sowie ins­be­son­de­re in § 28a Abs 2 S 1 Nr 2 und Nr 3 SGB III (Ver­si­che­rungs­pflicht bei Wei­ter­ver­si­che­rungs­be­rech­ti­gung „unmit­tel­bar” vor Auf­nah­me einer Erwerbs­tä­tig­keit bzw dem Bezug einer Ent­gel­tersatz­leis­tung; vgl fer­ner zur Ver­wen­dung des Merk­mals „unmit­tel­bar” im Leis­tungs­recht zB § 11 Abs 2a Nr 2, § 20 Nr 3, § 21 Abs 4, § 32 Abs 1 S 2, § 56 Abs 3 und Abs 4 Nr 1, § 102 Abs 2 S 6 SGB VI).

Regel­mä­ßig wird mit die­sem Merk­mal eine Ein­gren­zung von Risi­ken und von an sich gewoll­ten Rechts­fol­gen vor­ge­nom­men. Dann aber darf eine Aus­le­gung nicht dazu füh­ren, dass dem Merk­mal „unmit­tel­bar” ledig­lich der Cha­rak­ter eines blo­ßen Füll­worts bei­gemes­sen und dadurch sei­ne Ein­gren­zungs­funk­ti­on fak­tisch auf­ge­ho­ben wird. Ent­spre­chend hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt auch in sei­ner Recht­spre­chung zu Berei­chen mit ähn­li­cher Rege­lungs­tech­nik des Gesetz­ge­bers eine ein­engen­de Sicht­wei­se für zutref­fend erach­tet4) und für die Aus­fül­lung des Merk­mals „unmit­tel­bar” zwar bis­wei­len kei­ne „Naht­lo­sig­keit” gefor­dert, sich aber jeden­falls an einer Ein-Monats-Frist ori­en­tiert5. Die vor die­sem Hin­ter­grund allen­falls in Betracht kom­men­de Zeit­gren­ze von einem Monat ist im Fal­le des Klä­gers – in dem es um einen Zeit­raum von ca drei Mona­ten geht – deut­lich überschritten.

Der gegen­tei­li­gen Aus­le­gung kann dem­ge­gen­über nicht gefolgt wer­den, weil sie letzt­lich dar­auf hin­aus­lie­fe, dass es ledig­lich dar­auf ankä­me, ob „zuletzt” vor dem Alg II-Leis­tungs­be­zug Ver­si­che­rungs­schutz in der PKV bestand6. Da der Gesetz­ge­ber in der­sel­ben Norm des § 5 SGB V aber an ande­rer Stel­le – näm­lich in § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V – aus­drück­lich das Merk­mal „zuletzt” ver­wen­det, in Abs 1 Nr 2a iVm Abs 5a der Rege­lung dage­gen nicht, schei­det die Aus­le­gung der Beklag­ten schon unter sys­te­ma­ti­schem Blick­win­kel aus. Anhalts­punk­te für ein blo­ßes Ver­se­hen des Gesetz­ge­bers bestehen nicht.

Aus den Geset­zes­ma­te­ria­li­en lässt sich für eine „erwei­tern­de” Aus­le­gung nichts her­lei­ten. So heißt es im Gesetz­ent­wurf der Frak­tio­nen der CDU/​CSU und SPD zum spä­te­ren GKV-Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­setz (GKV-WSG)7 zu § 5 Abs 5a SGB V nur, dass es sich dabei um eine Fol­ge­än­de­rung zur Neu­ord­nung des Ver­hält­nis­ses von GKV und PKV han­de­le; da die pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­run­gen künf­tig einen bezahl­ba­ren Basis­ta­rif im Umfang des Leis­tungs­an­ge­bots der GKV für Per­so­nen anbie­ten müss­ten, die pri­vat kran­ken­ver­si­chert sei­en oder sein könn­ten, erschei­ne es nicht län­ger erfor­der­lich, Alg II-Bezie­her auch dann in die Ver­si­che­rungs­pflicht in der GKV ein­zu­be­zie­hen, wenn sie unmit­tel­bar vor dem Leis­tungs­be­zug pri­vat kran­ken­ver­si­chert gewe­sen sei­en; Glei­ches gel­te für die Per­so­nen, die unmit­tel­bar vor dem Leis­tungs­be­zug weder gesetz­lich noch pri­vat kran­ken­ver­si­chert gewe­sen sei­en und als haupt­be­ruf­lich selbst­stän­dig Erwerbs­tä­ti­ge oder als ver­si­che­rungs­freie Per­so­nen zu dem Per­so­nen­kreis gehör­ten, der grund­sätz­lich der PKV zuzu­ord­nen sei­en; die Rege­lung die­ne damit auch einer gleich­mä­ßi­ge­ren Las­ten­ver­tei­lung zwi­schen GKV und PKV8.

Dass in die­ser Begrün­dung auf eine gleich­mä­ßi­ge Las­ten­ver­tei­lung zwi­schen GKV und PKV abge­ho­ben wird, ist zu unbe­stimmt, um mit Blick dar­auf dem Merk­mal „unmit­tel­bar” einen kon­kre­ten; vom nahe­lie­gen­den Wort­sinn abwei­chen­den Bedeu­tungs­in­halt bei­mes­sen zu kön­nen. Aus der Wen­dung, dass die betrof­fe­nen Per­so­nen „zu dem Per­so­nen­kreis gehö­ren (müs­sen), der grund­sätz­lich der PKV zuzu­ord­nen ist” lässt sich eben­so nichts her­lei­ten, weil es in der gesetz­li­chen Rege­lung ja gera­de dar­um geht, die Vor­aus­set­zun­gen dafür auf­zu­stel­len, unter denen Betrof­fe­ne ent­we­der der GKV oder der PKV zuzu­ord­nen sind; dazu bedarf es erst einer Aus­le­gung des strei­ti­gen Tat­be­stands­merk­mals. Ergibt eine Aus­le­gung aber – wie vor­ste­hend dar­ge­legt, dass in Fäl­len der vor­lie­gen­den Art eine „Unmit­tel­bar­keit” nicht gege­ben ist, steht damit auch fest, dass der Gesetz­ge­ber den Per­so­nen­kreis, zu dem der Klä­ger gehört, der GKV über­ant­wor­tet hat.

Auch sons­ti­ge Gesichts­punk­te recht­fer­ti­gen kein vom Urteil des LSG abwei­chen­des Ergeb­nis. So kann das von der Beklag­ten gewünsch­te Ergeb­nis ins­be­son­de­re nicht dar­aus her­ge­lei­tet wer­den, dass es ein Betrof­fe­ner dadurch, dass er sei­ne Pflicht zum Abschluss eines pri­va­ten Ver­si­che­rungs­ver­trags gemäß § 193 Abs 3 S 1 VVG nicht erfüllt, letzt­lich selbst in der Hand haben könn­te, Ver­si­che­rungs­pflicht gemäß § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V her­bei­zu­füh­ren. Die blo­ße Mög­lich­keit eines „Tak­tie­rens” des Betrof­fe­nen hat den Gesetz­ge­ber für den Bereich der GKV nicht dazu bewo­gen, eine ande­re Rechts­fol­ge anzu­ord­nen als in § 5 Abs 1 Nr 2a und Abs 5a SGB V gere­gelt. Dass (auch) das VVG Rechts­fol­gen bei Ver­let­zung der sich aus § 193 Abs 3 VVG erge­ben­den Pflich­ten zum zeit­na­hen Abschluss eines Ver­si­che­rungs­ver­tra­ges in der PKV vor­sieht (= Prä­mi­en­zu­schlag nach § 193 Abs 4 VVG), schließt nicht die allei­ni­ge Anwen­dung des § 5 Abs 5a SGB V auf Per­so­nen aus, die ver­si­che­rungs­pflich­tig in der GKV sind (vgl § 193 Abs 3 S 2 Nr 1 VVG); Letz­te­res ist nach den oben­ste­hen­den Aus­füh­run­gen beim Klä­ger zu beja­hen. Wenn dem­ge­gen­über – auch in der Recht­spre­chung9 – dar­auf abge­stellt wird, dass ein Ver­stoß gegen die Ver­pflich­tung nach § 193 Abs 3 VVG die sich hier erge­ben­de Rechts­fol­ge des § 5 Abs 5a SGB V nicht aus­lö­sen kön­ne, weil sonst Betrof­fe­nen aus einer Pflicht­ver­let­zung zu Las­ten der Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft in der GKV Vor­tei­le in Form kos­ten­güns­ti­gen soli­da­ri­schen Ver­si­che­rungs­schut­zes zuteil­wür­de, nimmt dies nicht hin­rei­chend in den Blick, dass rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung inso­weit Gren­zen gesetzt sind. Die­se Gren­zen sind auch dann zu beach­ten, wenn ein bestimm­tes Ergeb­nis unbil­lig oder sozi­al­po­li­tisch unbe­frie­di­gend erscheint. Inso­weit Ände­run­gen vor­zu­neh­men ist dage­gen dem Gesetz­ge­ber vorbehalten.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt Urteil vom 3. Juli 2013 – B 12 KR 11/​11 R

  1. mWv 1.01.2005 ein­ge­führt durch Art 5 Nr 1 Buchst b Vier­tes Gesetz für moder­ne Dienst­leis­tun­gen am Arbeits­markt vom 24.12.2003, BGBl I 2954[]
  2. bis jeden­falls 29.09.2009[]
  3. für eine enge Aus­le­gung auch zB: Felix in juris-PK SGB V, 2. Aufl 2012, § 5 RdNr 40; Ger­lach in Hauck/​Noftz, SGB V, K § 5 RdNr 11a, Stand Ein­zel­kom­men­tie­rung IV/​09; Wie­gand in Eichenhofer/​Wenner, SGB V, 2013, § 5 RdNr 34 (bei­de iS von „an dem Tag, der dem Tag des Alg II-Bezugs vor­aus­geht”); LSG Ber­lin-Bran­den­burg Beschluss vom 21.05.2010 – L 9 KR 33/​10 B ER f mit zustim­men­der Anm Bie­back juris­PR-SozR 17/​2010 Anm 5; aA LSG Nord­rhein-West­fa­len Beschluss vom 23.08.2010 – L 16 KR 329/​10 B ER sowie Beschluss vom 30.04.2012 – L 16 KR 134/​12 B ER[]
  4. vgl zB BSG SozR 4–2500 § 5 Nr 9 RdNr 14 (zu § 5 Abs 3 SGB V[]
  5. so BSG SozR 4–4300 § 28a Nr 4 RdNr 22 (im Anschluss an die Geset­zes­ma­te­ria­li­en); für die­se Zeit­dau­er ähn­lich in Bezug auf den für einen Exis­tenz­grün­der­zu­schuss erfor­der­li­chen „engen zeit­li­chen Zusam­men­hang” zwi­schen der Exis­tenz­grün­dung und einem vor­aus­ge­hen­den Arbeits­lo­sen­geld­an­spruch: BSG (11a-Senat) SozR 4–4300 § 57 Nr 2 RdNr 11, 15 sowie Nr 6 RdNr 24; vgl fer­ner BSG (7/7a-Senat) BSGE 99, 42 = SozR 4–4300 § 123 Nr 4, RdNr 16; BSG Urteil vom 27.06.2012 – B 12 KR 6/​10 R (rich­ter­recht­lich gefor­der­te Unmit­tel­bar­keit bei der Ver­si­che­rungs­frei­heit nach § 6 Abs 1 Nr 1 SGB V); zum Unmit­tel­bar­keits­er­for­der­nis im Zusam­men­hang mit der Kran­ken­kas­sen­wahl nach § 175 Abs 4 S 4 SGB V: BSG Urteil vom 09.11.2011 – B 12 KR 3/​10 R mwN; dem­ge­gen­über zur not­wen­di­gen Unter­schei­dung von „zuletzt” und „unmit­tel­bar” bei der Aus­le­gung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V: BSGE 107, 177 = SozR 4–2500 § 5 Nr 13, LS 1 und RdNr 15 ff und BSG SozR 4–2500 § 5 Nr 15, LS 1 und RdNr 17[]
  6. so schon SG Kiel Beschluss vom 30.08.2010 – S 37 AS 437/​10 ER []
  7. vom 26.03.2007, BGBl I 378[]
  8. so Gesetz­ent­wurf, aaO, BT-Drs. 16/​3100 S 94 f zu Nr 2 Buchst b[]
  9. LSG Nord­rhein-West­fa­len Beschluss vom 23.08.2010 – L 16 KR 329/​10 B ER []