Uberhöhte Belastungsgrenze für Zuzahlungen zu Krankenkassenleistungen

Das Bundesverfassungsgericht hat einer Verfassungsbeschwerde stattgegeben, die sich gegen eine sozialgerichtliche Entscheidung über die Höhe der Belastungsgrenze für Zuzahlungen zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung richtet. Die Sache wurde an das Sozialgericht zurückverwiesen.

Gesetzlich Krankenversicherte müssen zu bestimmten Krankenkassenleistungen Zuzahlungen erbringen. Diese Zuzahlungen sind begrenzt durch eine Belastungsgrenze von regelmäßig 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens. Für Bezieher bestimmter Sozialleistungen wird die Belastungsgrenze nach der Regelbedarfsstufe 1 des SGB XII bestimmt, sodass ihnen geringere Zuzahlungen zugemutet werden. Die gesetzlich versicherte Beschwerdeführerin lebt in einem Pflegeheim. Mit Ausnahme eines Betrags von 143,92 Euro setzte sie ihre gesamte Altersrente für den Eigenanteil an den Heimkosten ein. Auf Antrag der Beschwerdeführerin setzte ihre Krankenkasse die Belastungsgrenze für Zuzahlungen von 132,04 Euro für das Jahr 2022 fest, wobei sie ihre, im Vergleich mit der Regelbedarfsstufe 1 höheren Renteneinkünfte heranzog. Die hiergegen von der Beschwerdeführerin erhobene Klage wies das Sozialgericht zurück. Zur Begründung führte es aus, § 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V, wonach die Belastungsgrenze anhand der Regelbedarfsstufe 1 zu ermitteln ist, sei nicht anwendbar. Erforderlich wäre eine Kostenübernahme für Unterkunft und Verpflegung gemäß des 3. Kapitels des SGB XII. Dies sei nicht der Fall.

Der angegriffene Gerichtsbescheid des Sozialgerichts verletzt Art. 3 Abs. 1 GG in seiner Ausprägung als Willkürverbot. Die Annahme des Sozialgerichts, eine Kostenübernahme für die Unterbringung in einem Heim im Sinne des § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V setze die Kostenübernahme für Unterkunft und Verpflegung voraus, die nach dem 3. Kapitel des SGB XII erfolge, entbehrt jeder nachvollziehbaren Grundlage.

Der Ausgangssachverhalt

Die Beschwerdeführerin lebt in einem Pflegeheim und bezieht eine Altersrente.

Mit Bescheid vom 7. Juli 2021 erklärte der Sozialhilfeträger, einen Teil der Heimkosten zu übernehmen, und setzte gleichzeitig einen von der Beschwerdeführerin unmittelbar an die Einrichtung zu zahlenden Eigenanteil fest. Von den Renteneinkünften brachte er eine monatliche Bekleidungspauschale in Höhe von 23,50 Euro und einen Barbetragsanspruch in Höhe von 120,42 Euro in Abzug. Das verbleibende Einkommen ergebe den monatlich zu zahlenden Eigenanteil.

Die Beschwerdeführerin beantragte daraufhin bei ihrer Krankenkasse eine Begrenzung ihrer Zuzahlungen. Diese setzte eine anhand der Renteneinkünfte der Beschwerdeführerin ermittelte Belastungsgrenze von 132,04 Euro für das Jahr 2022 fest. Die Belastungsgrenze sei nicht nach § 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V auf Grundlage der Regelbedarfsstufe 1 zu ermitteln gewesen, da die Beschwerdeführerin ausschließlich Leistungen nach dem 7. Kapitel des SGB XII (Hilfe zur Pflege) erhalte. Den Widerspruch der Beschwerdeführerin wies die Krankenkasse zurück.

Die daraufhin erhobene Klage wies das Sozialgericht Osnabrück als unbegründet zurück1: Die Ausnahme nach § 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V greife nicht. Zwar beziehe die Beschwerdeführerin Hilfe zur Pflege nach § 61 SGB XII. Jedoch handle es sich dabei um keine Kostenübernahme im Sinne der Ausnahmevorschrift des § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V. Zu fordern sei eine Kostenübernahme für Unterkunft und Verpflegung nach den Regeln der Hilfe zum Lebensunterhalt gemäß des 3. Kapitels des SGB XII. Eine solche Leistungsgewährung liege bei der Beschwerdeführerin unstreitig nicht vor.

Die auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung gestützte Nichtzulassungsbeschwerde wies das Landessozialgericht Niedersachsen-Brmeen zurück2; es sei keine grundsätzliche Bedeutung gegeben. Die Ausführungen der Beschwerdeführerin gingen über den Vortrag der inhaltlichen Unrichtigkeit der Entscheidung nicht hinaus.

Mit ihrer Verfassungsbeschwerde rügt die Beschwerdeführerin unter anderem einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG in seiner Ausprägung als Willkürverbot.

Die Entscheidung des Bundesverfassugnsgerichts

Die Verfassungsbeschwerde hat, soweit die Beschwerdeführerin eine Verletzung von Art. 3 Abs. 1 GG in seiner Ausprägung als Willkürverbot rügt, in der Sache Erfolg. Der angegriffene Gerichtsbescheid des Sozialgerichts verletzt das Willkürverbot. Das Bundesverfassungsgericht hob daher den Gerichtsbescheid auf, wodurch der Beschluss des Landessozialgerichts gegenstandslos wurde, und verwies die Sache zurück an das Sozialgericht.

Die Annahme des Sozialgerichts, eine Kostenübernahme für die Unterbringung in einem Heim im Sinne des § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V setze die Kostenübernahme für Unterkunft und Verpflegung voraus, die nach dem 3. Kapitel des SGB XII erfolge (§§ 27 ff. SGB XII), entbehrt jeder nachvollziehbaren Grundlage. Eine Begründung dieser Annahme enthält die Entscheidung nicht. Es fehlt sowohl an einer Definition des Begriffs „Kosten der Unterbringung in einem Heim“ anhand der juristischen Auslegungsmethoden als auch an einer anschließenden Subsumtion.

Die Vorgaben von § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V ergeben sich unmittelbar aus Wortlaut und Systematik der Regelung. Nach dem Wortlaut der Regelung ist Tatbestandsvoraussetzung die Kostentragung der Unterbringung des Versicherten in einem Heim oder einer anderen Einrichtung durch den Sozialhilfeträger. Der Wortlaut der Vorschrift bietet keine Anhaltspunkte dafür, dass zur Erfüllung der Tatbestandsvoraussetzungen darüber hinaus erforderlich ist, dass der Sozialhilfeträger Leistungen für Unterkunft und Verpflegung nach dem 3. Kapitel des SGB XII gewährt.

Die Regelung des § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V nur dann anzuwenden, wenn die im Heim untergebrachten Versicherten auch Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem 3. Kapitel des SGB XII bezögen, hätte zur Folge, dass der Regelung keine eigenständige Bedeutung zukommen würde. Denn ein Versicherter, der Hilfen zum Lebensunterhalt nach §§ 27 ff. SGB XII erhält, wird bereits von § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 1 SGB V erfasst. Nach der Gesetzessystematik stellt sich § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V vielmehr als Sonderregelung für Versicherte dar, die nicht von Nr. 1 der Regelung erfasst werden, weil sie keine Leistungen nach dem 3. und 4. Kapitel des SGB XII beziehen, gleichwohl jedoch wegen der Heimunterbringung bedürftig sind und deshalb Anspruch auf Leistungen des Sozialhilfeträgers wie Hilfe zur Pflege haben.

Die vom Sozialgericht vorgenommene – nicht weiter begründete – Einengung der Tatbestandsvoraussetzungen widerspricht auch offensichtlich der gesetzgeberischen Konzeption, neben der Personengruppe der Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII einen eigenständigen Ausnahmetatbestand für die gleichfalls einkommensschwache Personengruppe der Bewohner insbesondere von Alten- und Pflegeheimen zu schaffen.

Die angegriffene Entscheidung ist unter Würdigung der das Grundgesetz beherrschenden Gedanken nicht mehr verständlich, da jedwede Erwägungen zu Wortlaut, Systematik und Telos unterblieben sind, obwohl sowohl der Sachverhalt als auch das Vorbringen der Beschwerdeführerin hierzu zwingenden Anlass boten. Das Ergebnis in der angegriffenen Entscheidung beruht auch auf der Art. 3 Abs. 1 GG verletzenden Auslegung. Es ist keine mit herkömmlichen Auslegungsmethoden erzielbare Auslegung denkbar, die zu dem in der angegriffenen Entscheidung gefundenen Ergebnis kommt.

Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 22. September 2023 – 1 BvR 422/23

  1. SG Osnabrück, Gerichtsbescheid vom 22. Juni 2022 – S 46 KR 59/22[]
  2. LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 31. Januar 2023 – L 16 KR 333/22 NZB[]