Beiträge zur privaten Krankenversicherung

Bei­trä­ge zur pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung, die den nach § 26 Abs. 2 SGB II zu über­neh­men­den Zuschuss über­stei­gen, sind im Rah­men des § 11b Abs. 1 Nr. 3 SGB II von der Pau­scha­le von 30,00 EUR gem. § 6 Abs. 1 Nr. 1 Alg II-V umfasst. Tat­säch­li­che höhe­re Auf­wen­dun­gen kön­nen nicht von einem Ein­kom­men des Leis­tungs­be­rech­tig­ten abge­setzt wer­den.

Nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II a.F. gel­ten für nicht ver­si­che­rungs­pflich­ti­ge, in der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung ver­si­cher­te Hil­fe­be­dürf­ti­ge § 12 Abs. 1c Sät­ze 5 und 6 VAG. Nach § 12 Abs. 1c Satz 5 VAG betei­ligt sich der Trä­ger der Leis­tun­gen nach dem SGB II im erfor­der­li­chen Umfang (an den Kran­ken­ver­si­che­rungs­bei­trä­gen), wenn der Ver­si­cher­te „auch bei einem nach Satz 4 ver­min­der­ten“ Bei­trag hil­fe­be­dürf­tig ist. Nach § 12 Abs. 1c Satz 4 VAG hal­biert sich der Basis­ta­rif, wenn der Ver­si­cher­te „allein“ durch sei­ne Ver­si­che­rungs­prä­mi­en hil­fe­be­dürf­tig im Sin­ne des SGB II wird. Die wei­te­re in Bezug genom­me­ne Vor­schrift in Satz 6 betrifft Fäl­le, in denen unab­hän­gig von der Höhe des zu zah­len­den Ver­si­che­rungs­bei­trags Hil­fe­be­dürf­tig­keit besteht, hier gilt Satz 4 ent­spre­chend, wobei nach Satz 6 Halb­satz 2 der Trä­ger nach dem SGB II (nur) den Betrag zahlt, der auch für einen Bezie­her von Arbeits­lo­sen­geld II in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung zu tra­gen ist.

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat in sei­nem Urteil vom 18.01.2011 1 ent­schie­den, dass in den Fäl­len des § 12 Abs. 1c Satz 6 VAG die dor­ti­ge Beschrän­kung auf den ent­spre­chen­den Bei­trag in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung nach Halb­satz 2 nicht anwend­bar ist, son­dern Ver­si­cher­te, die unab­hän­gig von der Höhe ihres Kran­ken­ver­si­che­rungs­bei­trags hil­fe­be­dürf­tig sind, die Über­nah­me ihrer „unter­halb des hälf­ti­gen Höchst­be­trags zur gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung lie­gen­den Bei­trä­ge zur pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung im Wege einer ana­lo­gen Anwen­dung der für frei­wil­lig in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­si­cher­te Per­so­nen gel­ten­den Rege­lung (…) bean­spru­chen“ kön­nen 2. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat in jenem Urteil eine plan­wid­ri­ge Rege­lungs­lü­cke im Zusam­men­spiel des § 26 Abs. 2 SGB II a.F. und des § 12 Abs. 1c Sät­ze 4 bis 6 VAG gese­hen, weil Ver­si­cher­te in die­ser Situa­ti­on einen Zuschuss nur in Höhe ihres (fik­ti­ven) Bei­trags zur gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­lan­gen kön­nen, aber ande­rer­seits einer – höhe­ren – rechts­wirk­sa­men Zah­lungs­ver­pflich­tung gegen­über ihrem pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rer aus­ge­setzt sind. In die­sem Zusam­men­hang hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt auch dar­auf ver­wie­sen, dass Ver­si­cher­te, die nur wegen ihres Bei­trags hil­fe­be­dürf­tig sind, nach der für sie gel­ten­den Rege­lung in § 12 Abs. 1c Satz 5 VAG eine Über­nah­me der Bei­trä­ge „in erfor­der­li­chem Umfang“ ver­lan­gen kön­nen, ohne dass hier eine aus­drück­li­che Beschrän­kung auf die Höhe des Bei­trags zur gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung vor­han­den wäre 3.

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat in sei­nem Urteil aller­dings nicht aus­drück­lich ent­schie­den, ob der Zuschuss­an­spruch des Ver­si­cher­ten – und damit der durch die Leis­tun­gen nach dem SGB II abzu­de­cken­de Bedarf – auf den hal­ben Basis­ta­rif beschränkt ist oder dar­über hin­aus gehen kann. In jenem Urteil war eine sol­che Ent­schei­dung nicht not­wen­dig, weil der Ver­si­che­rungs­bei­trag des dor­ti­gen Klä­gers zwar über dem Bei­trag zur gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung, aber unter dem hal­ben Basis­ta­rif lag. Jedoch spricht die For­mu­lie­rung des Bun­des­so­zi­al­ge­richt, dass der Hil­fe­be­dürf­ti­ge die Über­nah­me des „unter­halb des hälf­ti­gen Höchst­be­trags zur gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung“ lie­gen­den Bei­trags ver­lan­gen kön­ne, für die Annah­me einer sol­chen Begren­zung. Der Basis­ta­rif der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­run­gen ent­spricht dem Höchst­bei­trag der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung 4.

Nach Auf­fas­sung des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Baden-Würt­tem­berg ist die Berück­sich­ti­gung der Auf­wen­dun­gen für eine pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung auf den hal­ben Basis­ta­rif beschränkt. Er schließt sich damit dem Beschluss des Baye­ri­schen Lan­des­so­zi­al­ge­richts 5 an, auf den sich auch der Beklag­te beru­fen hat.

Eben­so wie das Baye­ri­sche LSG in die­ser Ent­schei­dung 6 geht auch das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg davon aus, dass die staat­li­chen Leis­tun­gen nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II a.F. – eben­so wie gene­rell nach dem SGB II – nicht wei­ter rei­chen kön­nen als es zur Sicher­stel­lung des Exis­tenz­mi­ni­mums nötig ist. Das Exis­tenz­mi­ni­mum ver­langt aber nicht mehr als einen Kran­ken­ver­si­che­rungs­schutz im Basis­ta­rif.

Dies folgt grund­sätz­lich zunächst dar­aus, dass jeder hil­fe­be­dürf­ti­ge pri­vat Ver­si­cher­te jeder­zeit einen – alters­rück­stel­lungs­un­schäd­li­chen – Wech­sel in den Basis­ta­rif ver­lan­gen kön­nen. Dies folgt aus § 204 Abs. 1 Nr. 1 ers­ter Halb­satz VVG. Nach die­ser Rege­lung kann ein Ver­si­cher­ter von sei­nem Ver­si­che­rer – jeder­zeit – den Wech­sel in ande­re Tari­fe mit gleich­ar­ti­gem Ver­si­che­rungs­schutz unter Anrech­nung der aus dem Ver­trag erwor­be­nen Rech­te und der Alters­rück­stel­lung ver­lan­gen. Ein Wech­sel in den Basis­ta­rif, den jeder Kran­ken­ver­si­che­rer nach § 12 Abs. 1a Satz 1 VAG anbie­ten muss, ist zwar nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 letz­ter Halb­satz lit. a, b und c VVG nur ein­ge­schränkt mög­lich. Jedoch erlaubt lit. b Vari­an­te 2 Unter­va­ri­an­te 3 die­ser Norm gera­de Hil­fe­be­dürf­ti­gen nach dem SGB II einen sol­chen Wech­sel, auch wenn sie – im Gegen­satz zu Vari­an­te 1 – noch nicht das 55. Lebens­jahr voll­endet haben 7. Dass ein sol­cher Wech­sel hil­fe­be­dürf­ti­ger Ver­si­cher­ter unab­hän­gig von ihrem Alter mög­lich ist, ergibt sich deut­lich aus den Geset­zes­ma­te­ria­li­en Die jet­zi­ge For­mu­lie­rung in § 204 Abs. 1 Nr. 1 letz­ter Halb­satz lit. b VVG beruht auf den Ände­rungs­vor­schlä­gen des Gesund­heits­aus­schus­ses des Deut­schen Bun­des­tags im Gesetz­ge­bungs­ver­fah­ren zum GKV­Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­setz zu der damals geplan­ten Ände­rung des § 178f VVG 8. Die geplan­ten Ände­run­gen des VVG waren zwar spä­ter aus die­sem Gesetz­ge­bungs­ver­fah­ren her­aus­ge­nom­men und in das par­al­lel lau­fen­de Ver­fah­ren über das Gesetz zur Reform des Ver­si­che­rungs­ver­trags­rechts über­nom­men wor­den. Hier­bei wur­de jedoch die frag­li­che Norm, die dann als § 204 VVG n.F. Gesetz wur­de, nicht mehr ver­än­dert. Der Aus­schuss hat­te damals zu sei­nem Ände­rungs­vor­schlag zu § 178f VVG a.F. aus­ge­führt, künf­tig könn­ten alle Ver­si­cher­ten ab dem 55. Lebens­jahr, bei Anspruch auf eine Ren­te oder ein Ruhe­ge­halt „oder im Fal­le finan­zi­el­ler Not“ in den Basis­ta­rif wech­seln und dabei die Alters­rück­stel­lun­gen mit­neh­men 9. Hier­nach ergibt sich auch deut­lich, dass die Rege­lun­gen über den Wech­sel in den Basis­ta­rif (des­sel­ben Ver­si­che­rers) spe­zi­el­ler sind als § 193 Abs. 5 Satz 2 VVG, wonach bei vor dem 1. Janu­ar 2009 abge­schlos­se­nen pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rungs­ver­trä­ge die Alters­rück­stel­lun­gen nur dann (zu einem ande­ren Ver­si­che­rer) mit­ge­nom­men wer­den kön­nen, wenn der Ver­si­cher­te bis zum 30. Juni 2009 kün­digt.

Der Wech­sel in den Basis­ta­rif nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 lit. b VVG ist den Lei­tungs­be­rech­tig­ten nach dem SGB II auch zumut­bar, da der Basis­ta­rif die glei­chen Leis­tun­gen bie­tet wie die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung (vgl. § 12 Abs. 1a Satz 1 VAG) und – wie aus­ge­führt – die Alters­rück­stel­lun­gen erhal­ten blei­ben. Dass der Leis­tungs­be­rech­tig­te im Basis­ta­rif z. B. kei­nen Anspruch auf Kran­ken­ta­ge­geld oder dgl. hat, führt eben­falls nicht zur Unzu­mut­bar­keit des Wech­sels, da auch gesetz­lich kran­ken­ver­si­cher­te Leis­tungs­be­rech­tig­te nach dem SGB II kein Kran­ken­geld bean­spru­chen kön­nen. Wenn aber ein sol­cher Wech­sel mög­lich und auch zumut­bar ist, dann ist der Zuschuss nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II a.F. auf den dann nach § 12 Abs. 1c Satz 4 VAG zu zah­len­den hal­ben Basis­ta­rif beschränkt. Den betrof­fe­nen Hil­fe­be­dürf­ti­gen obliegt es dem Leis­tungs­trä­ger gegen­über auch, in den Basis­ta­rif zu wech­seln, denn sie müs­sen nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB II alle Mög­lich­kei­ten zur Ver­rin­ge­rung ihrer Hil­fe­be­dürf­tig­keit aus­schöp­fen. Ob sie die­sen Wech­sel tat­säch­lich voll­zie­hen, ist ihnen über­las­sen.

An die­ser Stel­le ist es uner­heb­lich, dass einem pri­vat Kran­ken­ver­si­cher­ten bei einem spä­te­ren Rück­wech­sel in den alten Tarif oder in einen ande­ren als den Basis­ta­rif Nach­tei­le ent­ste­hen. Zwar ist ein sol­cher Rück­wech­sel eben­falls mög­lich und eben­falls alters­rück­stel­lungs­un­schäd­lich (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halb­satz 1 VVG), jedoch kann der Ver­si­che­rer eine erneu­te Gesund­heits­prü­fung und je nach ihrem Ergeb­nis Risi­ko­zu­schlä­ge ver­lan­gen oder den Wech­sel von Leis­tungs­aus­schlüs­sen abhän­gig machen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halb­sät­ze 2 und 3 VVG), fer­ner kann er – erneut – sol­che Risi­ko­zu­schlä­ge ver­lan­gen, die der Ver­si­cher­te bereits vor dem Wech­sel in den Basis­ta­rif hat­te tra­gen müs­sen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halb­satz 4 VVG). Rele­vant kann dies für den Klä­ger z. B. wer­den, wenn er spä­ter wie­der eine Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung benö­tigt, eine sol­che aber wegen der dann anste­hen­den Gesund­heits­prü­fung nicht erneut oder nur mit Ein­schrän­kun­gen erlan­gen kann. Der Zuschuss nach § 26 Abs. 2 SGB II a.F. und damit der Bedarf eines Hil­fe­be­dürf­ti­gen ist jedoch aus­schließ­lich nach den gegen­wär­ti­gen Umstän­den zu bemes­sen. Spä­te­re, fik­ti­ve Ent­wick­lun­gen kann und muss der Leis­tungs­trä­ger nicht berück­sich­ti­gen. Die Leis­tun­gen nach dem SGB II sichern nur das gegen­wär­ti­ge Exis­tenz­mi­ni­mum. Dies ergibt sich im Übri­gen bereits aus dem Wort­laut des § 12 Abs. 1c Satz 5 VAG: Durch den Ver­weis auf Satz 4 die­ser Norm ist deut­lich, dass Zuschuss­pflicht über­haupt erst dann ein­setzt, wenn der bereits (nach Satz 4) hal­bier­te Basis­ta­rif die Hil­fe­be­dürf­tig­keit aus­löst. Nur in die­sem Rah­men „betei­ligt“ sich dann der SGBII­Trä­ger im erfor­der­li­chen Umfang, also nur inso­weit, als bereits der Basis­ta­rif nicht bezahlt wer­den kann. Für Zuschüs­se und damit die Berück­sich­ti­gung wei­te­rer Kran­ken­ver­si­che­rungs­kos­ten als Bedarf fehlt jeg­li­cher gesetz­li­che Anspruch. Damit ist aller­dings nicht gesagt, dass sol­che wei­ter­ge­hen­den Kos­ten nicht zumin­dest von einem etwa vor­han­de­nen Ein­kom­men des Hil­fe­be­dürf­ti­gen abge­setzt wer­den kön­nen.

Letzt­lich hat der Beklag­te zu Recht auch den Bedarf des Klä­gers für sei­ne Pfle­ge­ver­si­che­rung mit EUR 18,04 im Monat bezif­fert. Der Bedarf für eine pri­va­te Pfle­ge­ver­si­che­rung eines Hil­fe­be­dürf­ti­gen bestimmt sich – par­al­lel zu den Rege­lun­gen über die Kran­ken­ver­si­che­rung in § 26 Abs. 2 SGB II a.F. – nach § 26 Abs. 3 Sät­ze 1 und 2 SGB II a.F. (nun­mehr § 26 Abs. 2 Sät­ze 1 und 2 SGB II n.F.). Hier­nach wird der Bei­trag im not­wen­di­gen Umfang über­nom­men. Not­wen­dig in die­sem Sin­ne ist dann auch in der pri­va­ten Pfle­ge­ver­si­che­rung nur der hal­bier­te Basis­ta­rif nach § 110 Abs. 2 Satz 3 Halb­satz 1 SGB XI. Nach die­ser Vor­schrift ist bei Per­so­nen, die im Basis­ta­rif einer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung kran­ken­ver­si­chert sind und wegen des Pfle­ge­ver­si­che­rungs­bei­trags hil­fe­be­dürf­tig wür­den oder unab­hän­gig hier­von hil­fe­be­dürf­tig sind, der nach § 110 Abs. 1 Nr. 2 lit. e SGB XI vor­ge­se­he­ne Basis­ta­rif zu hal­bie­ren. Auch die wei­te­ren Rege­lun­gen ent­spre­chen den kran­ken­ver­si­che­rungs­recht­li­chen: § 110 Abs. 2 Satz 4 SGB XI ver­weist auf § 12 Abs. 1c Sät­ze 5 und 6 VAG mit der aus­drück­li­chen Maß­ga­be, dass der zustän­di­ge Leis­tungs­trä­ger des SGB II (nur) den Betrag zu über­neh­men hat, der für einen Bezie­her von Arbeits­lo­sen­geld II in der sozia­len Pfle­ge­ver­si­che­rung zu zah­len ist. Soweit es auch hier zu einer Deckungs­lü­cke kommt, gel­ten die Aus­füh­rung hin­sicht­lich der Über­nah­me von Bei­trä­gen zur pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung ent­spre­chend 10.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 18. Janu­ar 2012 – L 3 AS 3615/​11

  1. BSG vom 18.01.2011 – B 4 AS 108/​10 R[]
  2. BSG, a.a.O., Rn. 25 ff.[]
  3. BSG, a.a.O., Rn. 31[]
  4. § 12 Abs. 1c Satz 1 VAG[]
  5. BayL­SG vom 29.06.2011 – L 16 AS 337/​11 B ER[]
  6. BayL­SG, a.a.O., Rn. 21 ff.[]
  7. etwas unklar inso­weit Prölss/​Martin, Kom­men­tar zum VVG, 28. Aufl.2010, § 204 Rn. 36[]
  8. BTDrs. 16/​4200, S.204[]
  9. Bericht des Gesund­heits­aus­schus­ses, BTDrs. 16/​4247, S. 10[]
  10. vgl. Radü­ge, juris­PK-SGB II, § 26 Rn. 43[]